医事案例研究 | 急救中心与医疗机构共同承担医疗损害赔偿责任一例案例分析

案号： （2016）吉民终65号

案例来源：中国裁判文书网

阅读提示：本案是一例典型的急救中心和医院共同承担医疗损害赔偿责任案件，因院前急救人员未在转运途中给患者行相应检查及服用急救药物，导致了了吉林市急救中心承担了一定比例的赔偿责任。

2014年9月25日1时许，患者吴某因出现胸闷、气短不适症状，由家属拨打120急救电话。吉林市急救中心于当日1时4分55秒接到报警电话，1时6分10秒发送急救出诊指令，由吉林市人民医院医生郭某、护士杨某乘用120急救车辆于2014年9月25日1时8分出诊，并于1时12分到达患者吴某住所。急救中心院前出诊病志记载：主诉呕吐1天，胸闷、气短1小时。家属代诉病人白天进食粗硬质食物之后出现胃痛、呕吐症状，多次呕出胃内容物及水样物，至晚间出现胸闷，气短症状，家属给予冠心苏合胶囊口服，症状缓解不明显。冠心病病史，狂躁型精神病病史。心率120/分；呼吸20次/分；血压113/72mmHg。初步诊断：呕吐待查。

吴某于当日1时19分被就近转送至吉林市人民医院急诊治疗。吉林市人民医院急诊病历记载：来诊时间：2014年9月25日1时37分。查体：血压117/87mmHg，心率120次/分，口唇略有紫绀，病人瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，心律齐，心音正常，病理反射未引出。心电图：窦性心动过速，ST-T改变。初步诊断：冠心病，急性心梗。处置：立即给予吸氧；静脉开道0.9%NS、丹红；因病人病情严重，病人家属同意住院治疗。吴某于2014年9月25日2时55分死亡。

吉林市人民医院24小时入院死亡记录记载：患者入院时间：2014年9月25日1时43分，死亡时间：2014年9月25日2时55分。入院情况：急诊带入吸氧，丹红注射液静点，于2014年9月25日1时55分入我科。入科时查体：血压测不清，呼吸无，心音听不清，大动脉搏动消失，心电图呈直线。入院诊断：猝死。诊断（抢救）经过：立即给予持续胸外心脏按压，给予0.9%氧化钠250毫升＋多巴胺140毫克＋尼可刹米1.125毫克＋洛贝林9毫克静点升血压，兴奋呼吸中枢治疗，请麻醉科气管插管、人工气囊辅助呼吸。给予阿托品1毫克、肾上腺素1毫克静推。患者心跳未恢复，血压仍测不清，于2时3分再次给予阿托品1毫克、肾上腺素1毫克静推，给予多巴胺60毫克加入0.9%氯化钠250毫升＋多巴胺140毫克＋尼可刹米1.125毫克＋洛贝林9毫克静点升血压治疗。呼吸心跳未恢复……2时32分给予碳酸氢钠注射液60毫升静推纠正呼吸性酸中毒。患者心电监测仍呈直线，继续反复给予肾上腺素静推，患者心跳，呼吸始终未恢复，于2时55分瞳孔散大至边缘，临床死亡。

经吉林市卫生局委托，吉林鸣正司法鉴定中心对吴某的死亡原因进行司法鉴定，出具司法鉴定意见[鸣正司鉴字（2014）第P036号]：本例死者系高血压心脏病患者。因心脏病病变加重致心肌缺血，心功能衰竭，导致心脏性猝死。死因诊断：直接死因和根本死因方面是1.心功能衰竭、猝死；2.冠状动脉狭窄，心脏缺血；3.心脏多见陈旧性心肌梗死；4.心脏体积增大，重量增加。

2014年10月20日，吉林市急救中心认为出诊医师郭某在2014年9月25日出诊中没有按单位要求着工作装及按时补充药品，严重违反了《吉林市急救中心分站管理条例》，经主任办公会研究决定，给予其全中心通报批评，罚款500元处理。

患者家属以吉林市急救中心和吉林市人民医院为被告向吉林市中级人民法院起诉，要求二被告共同赔偿人民币335382.22元。

本案在审理过程中，根据原告（患者家属）的申请，吉林中院委托吉林正达司法鉴定中心对吉林市急救中心和吉林市人民医院诊疗行为是否存在过错、与吴某的死亡后果是否具有因果关系以及过错程度进行司法鉴定。吉林正达司法鉴定中心于2015年9月23日作出吉正司鉴中心[2015]法临鉴字第F0723号司法鉴定结论。该鉴定结论分析认为：

1、急救中心的医疗过错。急救中心出诊时未带心电机和相关急救药品，由于未给吴某做心电图，心脏理学检查也未进行（院前出诊病志心脏检查一栏，无一字记载），所以未及时诊断出冠状动脉性心脏病，医生做出的初步诊断是呕吐待查。在院前医疗急救过程中，仅给鼻导管吸氧，未采取医疗措施。急救中心出诊对吴某不检查心脏、不做心电图、不给用药，在一定程度上延误了对病情的诊断及治疗。

2、人民医院的医疗过错。a)医方没有进行心电监护，未能掌握病情变化。吴某心电图为异常心电图，可见诊断T波倒置、ST下移，提示严重心肌缺血，不能除外急性心肌梗死，心电自动诊断提示电极脱落、请再度进行记录；但医生没有再度描记心电图。按医疗常规，此类患者必须进行心电监护（同时进行血压、心律、呼吸、血氧饱和度监测），这样才能掌握生命体征变化、根据不断变化的病情、给予有效的针对性处理。b)医方在给予吸氧，开通静脉通道的同时，没有做相关的化验检查；如急检血常规、心肌酶（CM-MB）和心机钙蛋白等项化验检查；因此，导致吴某生前未能确诊。c)医方没有根据病情（通过心电监测可知）变化，给予相应药物如抗心律失常药物。d)医方没有意识到吴某病情的严重性，在病情不够稳定情况下，过早地把吴某送到病房（吴某是2014年9月25日1时37分送到急诊科，1时45分离开急诊科）。前后仅8分钟的时间的处理，病情没有一点好转，就把吴某送走。e)护送吴某的过程中没有医生，仅是护士。在此过程（1时45分到1时55分仅为10分钟）吴某就发生了心脏性猝死，当时吴某身旁的医务人员没有做心脏骤停的复苏准备，所以未能及时的进行心肺复苏，猝死未能逆转，最终导致吴某的死亡。

3、由于急救中心的院前医疗急救工作存在过错、延误诊断、延误治疗，使吴某的病情恶化。另人民医院的诊疗工作也存在过错，未进行及时心肺复苏，致吴某的病情没有得到控制，最终发生心脏性猝死。故此，吴某的死亡与急救中心及人民医院的医疗过错均存在因果关系。吴某的死亡是冠心病所造成的，是疾病发展的最终结局，即所谓的"疾病死亡"。吴某冠心病发作，起初是不稳定心绞痛，后来发展到心脏性猝死，猝死型冠心病的死亡几率极大。由于急救中心人民站与人民医院，都没有认真执行医疗常规，存在上述一系列的医疗过错，使吴某没有得到应得的常规诊断和救治，急救中心和人民医院在导致吴某死亡的后果中应共同承担次要责任。

据此，一审法院经审理认为：医疗机构及其医务人员在对患者的诊疗救治过程中，应当严格遵行相关医疗规范，针对患者的具体情况，投以高度的注意，尽到最善良的谨慎和关心，及时、合理、妥当地采取与现实医疗技术水平相应的各种急救诊疗措施。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，该医疗机构应当承担相应的赔偿责任。本案中，经医疗过错鉴定，且鉴定结论认为急救中心和人民医院在对吴某的医疗行为中均存在医疗过错且与吴某的死亡存在因果关系，急救中心和人民医院在导致吴某死亡的后果中应共同承担次要责任。综合考虑吴某的年龄和原病状况、医务人员的客观行为和主观状态，结合本案司法鉴定结论的分析意见，合理确定急救中心和人民医院在本案中承担40%的赔偿责任。判令吉林市急救中心和吉林市人民医院共同承担99069.26元。

一审判决后，吉林市急救中心和吉林市人民医院分别提起上诉。吉林省高级人民法院经审理后判决驳回上诉，维持原判。

急救中心往往承担着院前急救及突发灾害事故紧急救援等任务，院前急救是急诊医疗体系中重要的组成部分，是将各种遭受危及生命的急症、创伤、中毒、灾难事故等病人进入医院以前的医疗急救，包括现场紧急处理和转运途中监护等，为后续抢救及治疗争取时间，因此急救中心的重要性不言而喻。

院前急救具有随机性强且十万火急的客观特点，因此急救中心应当保证配备心肺脑复苏的必备器材及药品，以及生命体征检测装置，并保持设备和车辆处于良好的状态。本案中，吴某因胸闷、气短（伴呕吐）一小时左右，于2014年9月25日午夜拨打120急救电话，请求医疗救助。吉林市急救中心指派的医务人员在转运患者途中，未做相关检查（出诊病志无心脏检查记载），且未予用药。后来经调查，原因是该急救站及工作人员在急救药品用完后，未能及时补充药品。虽然患者从被接诊到运送至吉林市人民医院，仅用了几分钟时间，但这几分钟时间对一位冠心病紧急发作的患者来说至关重要，最终经鉴定，鉴定中心也认为急救中心延误了患者的治疗时间，与患者最终死亡之间具有因果关系。

本案是一例典型的急救中心和医院共同承担医疗损害赔偿责任案件，根据目前较为成熟的医疗急救模式，急救中心依托区域内医疗机构设立急救分中心或急救站点，急救站点的医生和护士在医疗机构内部抽调，急救中心对急救站点进行垂直管理和业务指导。本案中随救护车出诊的医生郭某本身是吉林市人民医院的医生，但最终急救人员未在转运途中给患者行相应检查及服用急救药物，导致了了吉林市急救中心承担了一定比例的赔偿责任。

笔者在此特别提醒各急救中心及其项目负责人，应在运行过程中注意医疗风险的防范，加强对承担院前急救的医务人员的相关急救专业业务培训，并加强对急救站点的管理和检查力度。在业务上，应与急救站点所在医疗机构加强沟通，鼓励和号召高年资医生加入院前急救队伍，减少或降低院前急救医疗纠纷的发生。

国务院办公厅于2015年3月6日发布了《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》，其中提到了以市办急救中心为龙头，县急救中心和院前急救网络医院共同建成比较完善的急救网络，每个地市必须设置1个急救中心（站）。为规范急救中心建设，提高急救中心项目决策水平和工程建设管理水平，提高应对突发公共卫生事件的院前急救能力，卫计委修订了《急救中心建设标准》，该新标准于2017年3月1日起施行。这些文件的出台，也为急救中心医疗法律风险的防范提供了解决思路。