人身保险理赔案例分析

导读： 月有阴睛圆缺，人有旦夕祸福。生活中，总有意想不到的变故发生，这时，保险就发挥了救急救难的重要作用。可保险公司的免责格式条款众多，在不少情况下，被保险人常常拿不到赔偿款。保险公司的这些免责理由是否都站得住脚呢？投保人如何才能据理力争，维护自己的合法权益呢？本文精选了几个保险理赔案例，希望能对广大网民有所启示。

女子坠楼身亡 是否自杀成焦点

    法院认为，无证据证明她系“自杀”，应认定属意外身故

    生前患有抑郁症的小佳（化名）从高处坠亡。保险公司以其自杀为由，拒付保险金。小佳的家属为此状告保险公司讨“说法”。日前，福州市中院终审审结了这起复杂的纠纷。

2012年4月，小佳与福建某保险公司签订了人身保险合同。合同约定：小佳向该保险公司投保某款终身寿险，被保险人也是小佳，基本保险金额为 10万元。在保险期间，若小佳因意外伤害身故或因疾病身故，保险公司将按她身故之日的保险金

额给付身故保险金;她自保险合同生效之日起两年内自杀的，保险公司不承担给付保险金的责任。

    合同签订后，小佳依约交纳了保险费。2012年6月11日晚，她被人发现死于湖北省监利县的某宿舍院内。经监利县公安局的法医学尸体检验，鉴定为“小佳系高处坠落死亡”。

就在小佳死亡前一周，她刚被监利县医院确诊为抑郁症。

    小佳死后，她的家属要求保险公司支付保险金。

    保险公司的理赔人员到现场勘查后发现，小佳坠落大楼的天台、楼层围栏均只有0.9米高，围栏未见毁损和塌方，非主动攀爬无法坠落大楼，由此推断出她不是意外身故。公安机关未对此事件立案侦查，可证明小佳非他杀身故，再结合她死前患有抑郁症，因而推定出她为自杀身亡，由此拒赔。

    无奈之下，小佳的家属只得将保险公司告上法庭。

    一审法院经审理认为，小佳的家属没有证据表明小佳“高坠死亡”为意外伤害导致的死亡结果，因而她的死

亡不属于本案保险理赔范围，遂驳回小佳的家属的诉请。

    小佳的家属不服，提起上诉。

福州市中院经终审审理认为，本案诉争的人身保险合同，系以被保险人意外伤害身故或疾病身故作为给付保险金条件的合同。对于此类合同，我国《保险法》规定，“以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力恢复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外”，其立法目的在于防止被保险人以自杀为手段不恰当获得保险金的道德危险，倡导尊重生命的伦理价值观。本案中，被保险人小佳是否“自杀”身故，系保险公司能否免除保险赔偿责任的判断依据。

    保险公司认为小佳系自杀身故，应承担举证责任。保险公司据以证明小佳为自杀身故的证据主要有她生前患抑郁症的有关就诊材料、监利县公安局的法医鉴定书、对相关人员的询问笔录等，但上述证据并不能必然得出小佳系自杀身故的结论。并且，根据《保险法》以及涉案保险条款的相关规定，行为人“自杀”时应具有民事行为能力，但小佳生前被确诊为患有抑郁症，而抑郁症患者对自身行为的认识与自控能力均较弱，与正常人的精神状态存在明显不同。因此，现有证据并不能证明小佳系自行结束生命，也无法证明其当时的精神处于正常状态。

    小佳坠楼身故，具有突发性和非预见性，在无证据证明其系“自杀”的情况下，应认定其属意外身故，保险公司应当依照保险合同的约定向保险受益人承担保险赔偿责任。据此，该院改判保险公司向小佳的家属支付保险赔偿金10万元。