医事案例研究 | 医学美容除皱导致面神经损伤一例分析

案号：（2016）沪02民终129号

案例来源：中国裁判文书网

阅读提示：随着医学美容朝着市场化、商业化方向发展，相应的医学美容纠纷以及医学伦理问题也相应地增加。本案是因面部除皱手术导致的医疗纠纷，术后患者面部眼睑略水肿，右侧抬眉略受限，经诊断为面神经损伤。经鉴定，医方对患者损害后果承担主要责任。

诊疗经过

2012年8月29日，患者傅某因“自觉面部皮肤松弛2年”入住上海交通大学医学院附属第九医院（以下简称第九医院）。入院查体：额纹、鱼尾纹、尾间纹静态明显，笑时较明显；发际线较高，头发密度中等，双侧眉毛对称，略下垂；鼻唇沟加深，口周无皱纹；面颊部下垂，双侧颞部及颊部凹陷，颏颈部皱纹明显，颌颈角无明显增大。入院诊断：面部皮肤松驰症。

2012年9月3日，患者在全麻下行面部除皱术。手术记录：美兰标记出拟行手术切口线，颞部冠状切口及双侧耳屏后切口至耳垂下极，并标记出手术拟剥离的区域（下至下颌骨下缘，内至口轮匝肌外缘、颧突内侧、眼眶外缘水平）。先切开右侧耳前及颞区切口线，钝锐性结合分离皮下面部SMAS上及颞浅筋膜浅上层向前分离，面部分离皮肤与皮下至拟剥离区域，颞区剥离约颞肌前缘，电凝止血；左侧操作同右侧，压迫止血；2-0编织线缝合外侧眼轮匝肌，斜向上提升固定，可见下面部皮肤明显提紧，颞浅筋膜瓣提紧缝于帽状腱膜，可见中面部皮肤提紧，鼻唇沟变浅，两侧对称；观测面部皮肤提升适度，两侧对称，适量去除多余的皮肤软组织宽度头顶约1.5cm，左右侧约1cm，电凝止血，检查无活动性出血，分层缝合手术切口，于双颞部处留置负压引流管2根。全术程出血约700ml。术后给予抗炎等处理。

同年9月4日起给予弥可保口服营养神经。同年9月5日，拔除引流管，并于9月7日，患者出院。出院时情况：患者右侧抬眉略受限。查体：头面部加压包扎固定在位，面部眼睑略水肿。嘱继续口服营养神经药物，下周一复诊、拆线；如有不适及时就诊。

患者诉术后右侧抬眉动作不能，眉下垂，双眼变小疼痛。医方给予左侧眉毛注射数针肉毒素，导致患者左眼五个月无法睁眼，且视力下降（未见病史）。

2013年7月19日，患者因“面部除皱术后自感右面部不适1年”再次入住第九医院。现病史：术后患者自觉右面部不适，自感有阵发性抽搐、疼痛、逐渐出现右眉抬起困难，右眼上睑皮肤下垂。入院查体：双侧眉毛不对称，右侧略下垂；鼻唇沟略浅，口周无皱纹；面颊部略下垂，双侧耳屏前可见长约5cm的术后线性疤痕，平整色白。入院诊断：①面部皱纹整容（Ⅰ期术后）；②面神经损伤（右侧额支）。

2013年7月24日，患者在全麻下行面中下部二次提紧术＋右侧提眉术。手术记录：右侧提眉：设计右侧眉上切口，与左侧高度一致，切除宽约6-8mm的皮肤与皮下软组织，5-0可吸收线缝合皮下，6-0外线缝合皮肤。面部除皱：双侧颞部切口距发际线约5cm，至耳轮角前缘弧线向下直耳屏、耳垂；按涉及切口线切开皮肤、皮下组织，往上分离出颞浅筋膜，上提1cm，用1号丝线固定，往下分离SMAS筋膜，在其浅层潜行分离至外眦范围，暴露眼轮匝肌，向外侧拉紧皮肤瓣，剪除多余皮肤宽约0.8cm，以3-0丝线全层缝合发际内切口，放置负压引流管1个，以5-0可吸收线缝合耳前切口皮下层，用6-0外线缝合切口。同法处理左侧，术中见上提效果良好。术后给予抗炎等处理。于7月26日出院。出院时情况：面部略肿胀，刀口缝线未拆。患者自诉术后情况无改善。

2015年5月，患者诉至原审法院，要求判令第九医院赔偿医疗费人民币（以下币种均为人民币）22,796.17元、住院伙食补助费180元、鉴定费3,500元，并要求第九医院承担后续治疗费。

鉴定及判决情况

原审诉前调解中，法院委托上海市医学会就第九医院对患者的医疗过程是否存在医疗过错，是否构成医疗损害及医疗损害的等级和医疗过错的责任程度进行鉴定。

2014年10月16日，上海市医学会出具医疗损害鉴定意见书，分析说明：2012年8月29日患者因“自觉面部皮肤松驰2年”入住第九医院。诊断：面部皮肤松驰症。9月3日行面部除皱术，术后出现右侧抬眉动作不能等不适。2013年7月24日行二次面中下部提紧术＋右侧提眉术。目前右侧眉毛仍不能上抬。

根据送鉴资料、现场体检，专家组分析认为：1、诊断正确，手术有指证：根据患者症状、体征及辅助检查，医方考虑面部皮肤松驰症诊断正确，行面部除皱术有指证，术前给予书面告知手术风险，患者知情并签订同意手术。此后补救手术亦有指证。2、医方在诊疗过程中存在以下过错：患者术前双侧眉毛对称，面部除皱术后即出现双侧眉毛不对称、右侧不能抬眉等表现，考虑与医方手术操作误伤面神经额支有关。医方的过错与患者目前右侧不能抬眉存在因果关系。3、面部除皱术存在损伤周围组织（如神经）的风险，手术系患者自身美容治疗的需要。患者鉴定会现场体检提示右侧额纹消失，抬眉运动时两侧眉毛不对称，右侧低于左侧约1cm，构成右侧不完全面瘫。

鉴定意见：1、本例属于对患者人身的医疗损害。2、第九医院在医疗活动中存在手术操作误伤面神经分支的医疗过错，与患者右侧不完全面瘫的人身损害结果存在因果关系。3、参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者的人身医疗损害等级为四级，不构成伤残。4、本例医疗损害医方的责任程度为主要责任。

一审法院根据鉴定意见判决医方承担主要责任，赔偿患者医疗费15,957元、住院伙食补助费126元、鉴定费3,500元。医患双方对该判决均不服，向上海市第二中级人民法院提前上诉。二中院最终维持了一审判决。

律师简要评析

相关调查资料显示，医学美容领域在中国发展迅猛，中国目前已是全球第三大美容市场，占据全球整形美容手术总量的12.7％，近十年，中国整形美容市场完成产值已超3000亿元，并以每年平均超过40％的速度增长。

尽管自2002年以来，原卫生部先后颁布实施了《医疗美容服务管理办法》、《医疗美容项目分级管理目录》等法律法规以整治美容行业，但美容行业的巨大利润促使大批不规范的医学美容机构投入运营。某些私人经营的小美容院运用各种手段招揽顾客，来者不拒，只听从求美者自己的想法，完全不顾学术道德，为求美者设计不科学的方案。巨大的经济利益使得医学美容盲目扩张、急功近利。

医学美容广告随处可见，但未能在广告上如实进行风险提示，也未能相应的提高医学美容诊疗水平，导致医疗事故频频发生。美容机构通常用夸张的手段向社会宣传及提供咨询。部分美容机构在美容宣传中通过编造概念，用高科技词语等吸引求美者前来就诊。加之医学整形美容市场的消费者往往对美容效果有一个较高的期望值，这种较高的期望值与实际美容效果之间的落差也容易引发医患纠纷。

本案中，患者面部除皱手术区域包括颞部、下颌骨下缘、颧突内侧、眼眶外缘等部位，而根据面神经解剖学，这些部位均有较为丰富的神经分支所形成的网络。研究资料显示，在颧大肌上1/3表面为眼轮匝肌外侧部所覆盖，一般有2～4支面神经分支走行在颧大肌深面，其中至少有1分支支配颧大肌，其余分支穿过颧大肌后与眶下神经形成网络。眼轮匝肌上外侧及下外侧均有面神经的额支及颧支分支所形成的网络进入。颧弓前下缘有一结缔组织束，将真皮与骨膜紧密连接，内含支配和供应表面皮肤的神经血管束。

上海市医学会的鉴定结论认为，患者术前双侧眉毛对称，面部除皱术后即出现双侧眉毛不对称、右侧不能抬眉等表现，考虑与医方手术操作误伤面神经额支有关。从而认定医方的过错与患者目前右侧不能抬眉存在因果关系，并认为医方对损害后果承担主要责任。笔者认为这样的分析意见并不能让人信服，首先面神经广泛地分布在面部各个区域，而患者也是在面部行较为广泛的除皱手术，而这样的手术会不可避免地损伤到面神经，而医方的责任是在达到除皱目的的同时，尽可能低的损伤面神经，在“美”与“损伤”之间达到一个动态的平衡点，且应当在术前对患者进行充分的告知。

根据以上分析，笔者认为本案中医方存在的过错主要集中在两个方面，其一，医方是否对患者做到了充分全面的告知，包括告知患者行面部大面积除皱不可避免的会损伤面神经并导致一系列并发症；其二，医方是否尽到了合理的诊疗水平，在最大限度的达到除皱目的的同时，尽可能轻微的损伤面神经，给患者术后造成尽可能小的影响。而笔者认为，在这两个方面，医方均存在过错，患者最终面部的损害后果与医方的美容行为存在因果关系。

（全文完）

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